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第 3 节 白血病的症状与诊断 穿刺活检到底是什么（第3页）

骨髓检查

很多时候，以上这些常规的血液检查虽然显示出身体有些不寻常的地方，但血液检查结果并不能完全确认一个人是否真的得了白血病，或者不能确认具体的白血病类型。

这个时候，医生就需要借助其他手段来帮忙找出真凶了。

由于不少白血病都起源于骨髓，骨髓检查是很多白血病确诊过程中必不可少的医学检验之一。

我们的骨髓里既有液态成分也有固态成分，通常情况下两者都需要被取样检查。其中，获得骨髓液（又称骨髓血）的过程被称为骨髓穿刺（「骨穿」，bonemarrowaspiration）），而获得一小块携带骨髓的骨头的过程则被称为骨髓活检（bonemarrowbiopsy）。

骨髓穿刺和活检通常都在患者局部麻醉后同时进行，医生会用特制的针穿过病人的髋骨来获得骨髓样本（见下图）：

骨髓穿刺和活检示意图（图源leukemia&lymphomasociety）

骨髓穿刺实拍（图源Wikipedia）

通过骨髓穿刺和活检采集到的骨髓样本对白血病的诊断有非常大的帮助。正常情况下，骨髓样本里不成熟的幼稚细胞的比例不超过5%，但AML、ALL等白血病中可以观察到超过20%的幼稚细胞，这些信息只需要把采集到的骨髓血放到显微镜下一看便知。

正常骨髓血里应该能看到各式各样不同的血细胞，而白血病患者的骨髓血里通常被形态单一的幼稚细胞占据（见下图）：

显微镜观察下的正常骨髓细胞（左）、ALL患者骨髓细胞（中）、AML患者骨髓细胞（右）

四种常见的白血病中，CLL的诊断大多数时候并不需要做骨髓检查，但可能对确定CLL的治疗方式有帮助。此外，骨髓样本除了可以直接用来在显微镜下染色观察外，还可以用来进行我们接下来要介绍的免疫分型、遗传检查等分析。

免疫分型

血液细胞除了可以被粗略的划分为白细胞、红细胞、血小板等三大类之外，还可以被进一步细分，比如白细胞里面的淋巴细胞就可以被分为T淋巴细胞和B淋巴细胞，免疫分型就是为了帮忙确定癌变的细胞到底是哪种血液细胞。

最常使用的免疫分型方法是流式细胞仪（FlowCytometry）。通常，医生会用从病人身上采集到的血液或骨髓样本来进行免疫分析。

流式细胞仪的原理是什么呢？由于不同细胞会表达不同的蛋白质，我们就可以通过蛋白质表达的组合来确定细胞类型。流式细胞仪就是通过不同颜色的标记来探测单个细胞的蛋白质表达情况。

比如，如果我们在一个细胞内同时检测到了CD3和CD4两种蛋白质分子的存在，那么这一细胞就可以被确定为CD4阳性T细胞。

对于白血病而言，我们就可以利用这一原理确认是什么细胞发生了恶性增殖。例如，如果我们通过流式细胞仪在某一病人的骨髓样本里发现了大量携带CD13、CD14、CD33、CD34的细胞，那么这一病人很有可能就患有AML，因为这些分子主要标记的是未完成分化的原始髓细胞（myeloblast）。

遗传检查

20世纪关于癌症最重要的发现之一就是确定了癌症本质上是体细胞的遗传病。不同类型的驱动突变给了细胞无限增殖、长生不老等超能力，但同时也把它们从正常细胞转变为了癌细胞。

遗传检查正是通过对这些癌症驱动突变的检测来诊断白血病，比如绝大多数（约95%）CML患者的癌细胞内都存在着「费城染色体」，即9号染色体上的ABL基因和22号染色体上的BCR基因发生了融合（见下图）：

费城染色体示意图（自制）

血液或者骨髓样本只要含有癌细胞都可以用来做遗传检查。常用的遗传检查方法包括细胞遗传学（cytogenetics）分析、FISH（荧光原位杂交）分析、定量PCR（qPCR）分析和最新的核酸序列分析等。

细胞遗传学技术和FISH技术都可以用来检测染色体层次的异常，比如染色体数目异常、缺了或者多了一段等。

下图中的细胞遗传学核型图里，能看到9号染色体和22号染色体都出现了异常。其中有一条9号染色体比正常的要长（第二排的箭头），同时有一条22号染色体比正常的要短（第四排的箭头），这一信息就表明9号和22号染色体发生了易位，即该患者是费城染色体阳性。

费城染色体阳性患者的细胞遗传学核型图（图片来自NancyWang，UniversityofRochesterMedicalCenter）

FISH（荧光原位杂交）技术则是通过不同颜色的荧光标记来检测染色体变异。比如下图中红色探针用来检测9号染色体上的ABL基因，绿色探针用来检测22号染色体上的BCR基因。

正常情况下（左图），红色与绿色探针在细胞内应该是各种独立的，而在两个基因发生融合之后（右图），两种探针也随之聚集在了一起而变为黄色，提示细胞内含有费城染色体。

正常细胞和费城染色体阳性细胞的FISH结果（图片来自于Leukemia&LymphomaSociety）

通过新冠疫情，想必大家应该已经对qPCR技术有所耳闻了，因为新冠病毒的核酸检测本质上也是运用了qPCR技术。这一技术可以检测某段核酸序列（如病毒基因组或者BCR-ABL融合基因）是否存在。

最后，核酸测序技术可以用来获取完整的核酸序列，不仅可以用来探明某种已知的遗传变异是否存在，还能用来找寻全新的突变。

回到我们开头故事里的张三，他在确诊了ALL之后，当务之急必然是确定治疗手段，那么白血病常见的治疗手段有啥呢？且听下回分解。备案号:YXX1LG42vB9Fa0LaJRcAR85

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